Le syndrome d’apnées a des conséquences considérables sur la santé en tant que facteur de risque et de morbidité,
en particulier sur le plan cardio-vasculaire.
Ainsi 50% des sujets porteurs d’un syndrome d’apnées sont hypertendus. Une grande étude épidémiologique
dans le Wisconsin a montré que le risque d’une hypertension artérielle est multiplié par trois chez les personnes ayant un syndrome d’apnées du sommeil. Chez les coronariens, la prévalence
du syndrome d’apnées serait de 30% à 37% alors qu’elle est de 12% à 19% chez les sujets témoins.
Le risque de mortalité par cause cardiaque ou vasculaire chez les sujets porteurs d’un syndrome d’apnées
sévère non traité est multiplié par 3 par rapport aux témoins en bonne santé après prise en compte des autres facteurs de risque. Par ailleurs les épisodes apnéiques peuvent favoriser la survenue
d’épisodes ischémiques nocturnes (diminution de la vascularisation) et de troubles du rythme cardiaque dont on sait qu’ils surviennent plus fréquemment la nuit. Il est donc important de bien
dépister ces pathologies et de les traiter.
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Jeudi 1 mai 2008
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Perdre du poids, lorsqu’il est excessif serait le traitement idéal (mais pas toujours suffisant !).
N’empêche qu’il est toujours bon de perdre les kilos qu’on peut.
Il faut aussi supprimer l’alcool le soir et les sédatifs (en particulier des benzodiazépines et plus généralement, tous les somnifères), substances qui
augmentent considérablement les apnées au cours du sommeil et enfin, éviter le tabac qui augmente l’inflammation des voies aériennes supérieures.
Les traitements des apnées du sommeil sont tous des traitements « mécaniques ». Il n’y a malheureusement pas de médicaments qui marchent vraiment, bien que
certains antidépresseurs sérotoninergiques puissent apporter une amélioration. Une précaution au préalable est tout à fait importante. Il faut d’abord s’assurer que le nez, organe primordial de
la respiration, laisse passer l’air librement. Le nez bouché contribue à aggraver des apnées du sommeil et pose problème pour mettre en place les traitements possibles. En cas d’obstruction il
faudra consulter un otorhinolaryngologiste pour corriger ces anomalies. Il proposera un traitement médicamenteux ou chirurgical (ablation de polypes nasaux, redressement de la cloison nasale…).
Une fois cette précaution prise, le traitement des apnées proprement dites peut commencer.
Le traitement de référence est un traitement par ventilation nocturne. On utilise un petit compresseur qui envoie de l’air sous pression au travers d’un
tuyau qui s’applique sur le nez grâce à un masque. On parle d’appareil à PPC (Pression Positive Continue) ou encore selon la terminologie anglo-saxonne, de CPAP (Continuous Positive Airway
Pressure) Les appareils depuis les années 80 ont évolué d’une manière considérable. De la taille d’une valise il y a 20 ans, ils se réduisent à un petit appareil de la taille d’une brique. Le
masque peut-être nasal, bucco-nasal (qui recouvre le nez et la bouche) ou narinaire (avec 2 petits adaptateurs qui s’appliquent sur les orifices narinaires). 80% des patients arrivent à s’adapter
à l’appareil et suivent leur traitement correctement. Pour les autres, c’est l’échec. Parfois c’est l’idée même de dormir avec un tel attirail qui les décourage ou décourage leur conjoint. Dans
d’autres cas, des problèmes mécaniques de fuite, d’irritation, de bruit, conduisent à l’arrêt du traitement.
D’autres alternatives thérapeutiques existent. L’orthèse buccale, appareil dentaire qui se met la nuit dans la bouche (comme les appareils dentaires des
enfants), et qui propulse la mandibule vers l’avant, a pour effet d’ouvrir l’orifice du pharynx. Ainsi l’air passe mieux. Fabriquée ou adaptée par un orthodontiste, il existe des prothèses et des
techniques très différentes. Toutes ne donnent pas de bons résultats. Ils sont meilleurs lorsque le syndrome d’apnée est modérée (inférieur ou égal à 30 apnées par heure) et qu’il n’y a pas
d’obésité. Il est par ailleurs nécessaire que l’état dentaire permette la mise en place d’un tel appareil qui exerce des pressions sur les dents. Il ne doit pas y avoir de maladie de
l’articulation temporo-mandibulaire, qui elle aussi, sera très sollicitée sur le plan mécanique.
Quand à la chirurgie, c’est une autre solution de recours possible. La chirurgie du voile du palais avait été présentée dans les années 80 comme la solution
aux apnées du sommeil. Avec le recul, nous savons que cette chirurgie qu’elle soit faite au bistouri, au laser ou par radiofréquence, peut soulager le ronflement (toujours appréciable pour le
conjoint !) mais n’améliore le syndrome d’apnées du sommeil que dans 40 à 50% des cas. Et encore, il faut voir trois ans plus tard, si les symptômes ne réapparaissent pas. D’autres chirurgies ont
été proposées : résection de la base de la langue, transposition de la mandibule. Ce sont des chirurgies plus lourdes, dont l’indication est de l’ordre du spécialiste, et réservées en cas d’échec
des autres thérapeutiques.
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Jeudi 1 mai 2008
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Elle représente près de 20 % des causes d’insomnies. Deux types de symptômes sont associés : des impatiences
pénibles dans les jambes, le plus souvent au coucher, et des mouvements qui surviennent en plein sommeil.
Dans la soirée au repos, ou lors du coucher, la personne a des sensations parasites désagréables, à type de picotements, d’agacements, de brûlures ou d’« électricité », qui l’obligent à
bouger ses jambes, à se lever ou à marcher. Elle est soulagée par une série de petits « trucs » comme une douche fraîche, le passage d’un gant froid sur les jambes, le massage de la crête tibiale
ou des mollets, ou par la marche pieds nus sur un carrelage froid. Cette gêne et ce comportement entraînent le plus souvent une insomnie d’endormissement majeure, le même manège avec les mêmes
conséquences pouvant se reproduire une à plusieurs fois par nuit à l’occasion de réveils nocturnes. Il n’est pas rare que ces sensations touchent également les membres supérieurs.
Dans 80 % des cas, ces sensations sont associées à des mouvements périodiques nocturnes. Seule une personne dormant dans le même lit peut apporter son témoignage si les mouvements sont
suffisamment importants, car le dormeur n’en a pas conscience. Ce symptôme existe à tout âge, mais sa fréquence augmente considérablement au cours de la vie (on le retrouve chez 29 % des plus de
cinquante ans). Il se traduit par des secousses cloniques (brèves et involontaires), périodiques, qui touchent préférentiellement les jambes et réveillent parfois le dormeur (il s’agit alors de
micro-réveils visibles sur l’électro-encéphalogramme) et surtout le conjoint. Le mouvement minimum consiste en une flexion de l’orteil sur le pied. Il peut se compléter par la flexion du pied sur
la jambe, puis de la jambe sur la cuisse. Le mouvement touche un côté du corps ou les deux. Il peut être très violent. Ces secousses surviennent au rythme d’un mouvement toutes les vingt à
quarante secondes, par périodes de plusieurs minutes qui se renouvellent trois à quatre fois dans la nuit.Le matin, la personne se réveille fatiguée, sans savoir
pourquoi.
Les mécanismes de ce syndrome sont mal connus. Souvent qualifié de « mauvais état veineux», on sait maintenant qu’une mauvaise circulation est rarement en cause, bien qu’elle puisse exacerber
les symptômes.
L’origine est plutôt neurologique, avec des troubles de la régulation du contrôle des neurones moteurs dans laquelle un neuromédiateur, la dopamine, est
impliqué. Le fer agit avec ce neuromédiateur comme cofacteur dans la transmission nerveuse. Cela explique pourquoi on recherche toujours des anomalies du fer et surtout de la ferritine (le
transporteur du fer). Il y a souvent un déficit soit du fer, soit de la ferritine, soit des deux, qui nécessite un traitement par apport de fer dans l’alimentation, avec l’espoir que la
personne le fixe correctement. Sinon, les traitements viseront à apporter directement de la dopamine via des précurseurs ou des agonistes (substances analogues). Dans ce type de troubles, les
hypnotiques n’améliorent pas vraiment le sommeil; certains myorelaxants sont plus efficaces.
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Jeudi 1 mai 2008
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La narcolepsie est une maladie qui, dans sa forme complète, associe plusieurs symptômes.
La personne se plaint d’une somnolence contre laquelle elle lutte avec difficulté et pouvant la conduire à des endormissements inopinés.
Les siestes – il y en a souvent plusieurs par jour – sont très récupératrices. Le sommeil de nuit est habituellement de mauvaise qualité, fractionné par
des réveils fréquents, habité de rêves trop riches et trop présents.
Lors des transitions entre l’éveil et le sommeil, des hallucinations visuelles ou auditives, ou encore de fausses perceptions très désagréables et
troublantes peuvent advenir – on parle d’hallucinations « hypnagogiques » ou « hypnopompiques ». Des paralysies du sommeil se manifestent parfois, caractérisées, lors d’un réveil, par la
sensation pénible et très angoissante de ne pouvoir ni parler ni bouger ; elles durent de quelques secondes à plusieurs minutes.
Dans la journée, un symptôme tout à fait caractéristique peut survenir : un accès de cataplexie au rire, mais aussi la surprise, la colère ou la
peur. Il se traduit par une chute brutale du tonus musculaire. Il peut toucher une partie du corps – tête qui tombe, main qui lâche un objet… – ou concerner l’ensemble des muscles – et c’est la
chute assurée. Il est déclenché par les émotions, en particulier le rire.
Cette maladie se déclenche le plus souvent à l’adolescence. Tous les signes ne sont pas obligatoirement présents
et le diagnostic est confirmé par des examens pratiqués dans un laboratoire spécialisé, avec un enregistrement du sommeil de nuit et des tests d’endormissement réalisés au cours de la
journée.
Il existe une composante génétique : 98 % des personnes qui ont une narcolepsie ont un groupage HLA (système de marqueurs immunitaires) spécifique. Au
cours de ces dernières années, on a pu montrer que 90 % des personnes atteintes de narcolepsie ont une absence d’une protéine, l’hypocrétine (ou orexine), dans le liquide
céphalo-rachidien. Cette protéine aux propriétés éveillantes est normalement secrétée par une minuscule zone du cerveau qui, chez le narcoleptique, serait détruite par un mécanisme
auto-immunitaire (c’est-à-dire par une réaction des cellules immunitaires de la personne elle-même).
Le traitement de la narcolepsie consiste tout d’abord à apprendre à contrôler ses émotions et à s’organiser pour pouvoir faire une à plusieurs
siestes à des moments stratégiques de la journée. Lorsqu’on travaille, cela n’est pas toujours facile ; néanmoins, le fait d’expliquer son symptôme dans son milieu professionnel permet de
dédramatiser la situation et d’expliquer ce qui se passe. La personne n’est alors plus considérée par les autres comme indifférente à son travail, mais comme quelqu’un qui a une particularité
(voire un véritable handicap) et que l’on peut aider. Ces mesures de bon sens ne sont pas toujours suffisantes et des médicaments existent. Des stimulants de la vigilance sont utilisés
pour lutter contre la somnolence et certains antidépresseurs donnent de bons résultats pour contrer les accès de cataplexie.
D’autres hypersomnies existent. Elles accompagnent certaines formes de dépression. L’hypersomnie est alors souvent fluctuante, avec des périodes où elle est très
marquée entrecoupées de périodes de normalisation. Ces épisodes de somnolence sont souvent très résistants aux traitements, améliorés partiellement par les antidépresseurs et par les stimulants
de la vigilance. La photothérapie et l’exercice physique sont des traitements adjuvants intéressants.
Une autre maladie est à rechercher : l’hypersomnie idiopathique, qui se traduit par un réveil difficile le matin (on parle d’ivresse du sommeil) et la
sensation d’avoir toujours sommeil. Les siestes, souvent longues, n’apportent pas la sensation d’être restauré, avec parfois même l’impression que plus on dort, plus on a sommeil. Cette
hypersomnie est souvent familiale, sans pour autant qu’on ait pu mettre en évidence une transmission génétique. Curieusement, chez ces personnes, alors que le sommeil est vécu comme non
récupérateur, le sommeil lent profond est souvent augmenté. Tout comme pour la narcolepsie, il existe des médicaments améliorant la vigilance et permettant en général à la personne de trouver
un confort suffisant pour fonctionner dans la journée. Mais ils n’agissent que sur le symptôme, pas sur la cause. Dans certains cas, malgré le traitement, cette somnolence reste très
invalidante
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Jeudi 1 mai 2008
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Pour la plupart des gens, dormir la nuit paraît évident. Pourtant, pour que le sommeil se cale entre 22 h et 8 h, notre organisme doit répondre à un certain nombre de mécanismes complexes de
synchronisation sur notre environnement. Dans certains cas, le sommeil reste normalement structuré, mais décalé, comme si la personne n’obéissait plus aux synchroniseurs externes (lumière,
activité physique et sociale).
Parmi les anomalies du rythme veille-sommeil, le syndrome de retard de phase est le plus fréquent (il
concerne 10 % des insomnies). Jusqu’à ces dernières années, il touchait essentiellement l’adolescent ou l’adulte jeune, mais, en consultation, on voit de plus en plus de personnes atteintes
de ce syndrome et qui sont plus âgées ; souvent, elles vivent seules, sont en arrêt de travail ou à la retraite.
La personne ayant un syndrome de retard de phase du sommeil se plaint de difficultés d’endormissement
lorsqu’elle tente de s’imposer un horaire normal de coucher et décrit une extrême difficulté à maintenir un horaire normal de lever. L’endormissement est tardif, au-delà d’une heure du
matin, associé à un réveil tardif, parfois en début d’après-midi. Ce syndrome a donc un fort retentissement sur la vie scolaire ou professionnelle. En fait, la personne présente un décalage
entre son système circadien et les horaires de sommeil souhaités. En revanche, quand elle est en vacances ou dans des circonstances lui permettant d’être libre avec ses horaires et d’avoir
la possibilité de se coucher et de se lever plus tard, elle n’a pas de difficultés pour s’endormir, le maintien du sommeil est correct et elle est en forme le jour suivant. C’est donc la
notion même de contrainte vis-à-vis d’un coucher et d’un lever précoce qui entraîne l’expression de ce trouble, avec des conséquences en termes de fonctionnement social, de vitalité ou de
retentissement physique.
Les causes sont à la fois comportementales et biologiques. Il s’agit de sujets ayant une constitution de
couche-tard/lève-tard et dont l’horloge interne a tendance à ne pas être synchronisée par les synchroniseurs externes. Leur comportement, en particulier leur tendance à entreprendre des
activités tard le soir, ne fait que renforcer leurs difficultés. Les émissions de télévision tardives, les jeux sur ordinateur ou sur console, les surfs et chats sur Internet contribuent
largement au décalage, d’autant que les activités sur Internet allient une activité favorisant l’éveil à la stimulation due à la lumière délivrée par l’écran de l’ordinateur, ce qui
contribue à décaler l’horloge biologique. L’enquête sur le sommeil de l’adolescent de quinze à dix-neuf ans réalisée en février 2005 par la SOFRES-ISV montre combien cette composante
comportementale est importante chez les adolescents. Elle nous apprend que 23 % d’entre eux se couchent après 23 h en semaine et 37 % après minuit le week-end, 19 % des jeunes interrogés ne
se levant qu’à midi, voire plus tard le week-end.
Certaines populations sont plus à risque que d’autres : le fait de vivre seul, sans contrainte, en l’absence
d’activité professionnelle, d’être malvoyant, d’avoir des troubles de la personnalité associés constituent autant de facteurs favorisant le décalage. Lorsque ce dernier est permanent et que
la personne n’arrive vraiment plus à se lever le matin, même pour faire face à des obligations importantes, une dépression est constatée dans les deux tiers des cas.
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Mercredi 30 avril 2008
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Le somnambulisme et les terreurs nocturnes consistent en des éveils incomplets au cours du sommeil lent profond donnant lieu à des troubles parfois impressionnants pour l’entourage.
Très fréquents chez l’enfant, ils diminuent à l’adolescence et sont rares chez l’adulte.
Les terreurs nocturnes touchent de 1 à 6 % des enfants ; le somnambulisme, beaucoup plus fréquent, en touche 17 %, avec une expression privilégiée entre huit et
douze ans.
Chez l’adolescent et chez l’adulte, ces troubles sont nettement moins fréquents: 2 % pour le somnambulisme et 2,2 % pour les terreurs nocturnes.
Au réveil, le dormeur a une amnésie complète ou quasi complète des événements qui se sont déroulés durant son sommeil. Dans la plupart des cas, ces accès
sont assez banals. La personne se lève, fait un tour dans l’appartement et se recouche. Les terreurs nocturnes sont plus impressionnantes, car l’accès débute généralement par un cri et la
personne paraît terrorisée. Mais l’endormissement survient rapidement, et tout le monde se rendort (sauf parfois le conjoint ou les parents, qui gardent le cri en mémoire et sont encore sous le
coup de l’émotion !).
Le somnambulisme peut s’associer à des éveils confusionnels parfois très angoissants, car ils peuvent s’accompagner de comportements moteurs complexes se
déroulant souvent dans une atmosphère inquiétante ou dangereuse, en particulier pour celui ou celle qui partage la même chambre. Dès 1964, Henri Gastaut et Roger Broughton ont montré qu’à la
suite d’une brutale interruption du sommeil lent profond, un éveil anxieux se produit parfois, associé ou non à un contenu de situation angoissante, avec un thème d’écrasement ou d’oppression.
L’existence d’un syndrome d’apnées du sommeil a été évoqué comme une possible cause de déclenchement d’un comportement moteur complexe, d’une crise d’angoisse et, parfois, d’un vécu
cauchemardesque (bagarre contre quelqu’un qui cherche à étouffer le dormeur, enfermement dans un caveau…) provoquant une lutte ou une fuite s’exprimant dans la réalité. D’autres facteurs de
fractionnement du sommeil ont été incriminés, tels l’obligation de se lever à des horaires variables, le stress, l’alcool, l’abus de café…
Ces parasomnies, durant lesquelles le corps se met à agir, sont proches dans leur description des cauchemars post-traumatiques décrits par Bessel van der
Kolk en 1984, lorsqu’il décrivit ce type de troubles chez les vétérans de la guerre du Vietnam. Ces cauchemars survenaient habituellement entre 1 h et 3 h du matin et se traduisaient par un
contenu répétitif reprenant habituellement le scénario de combats ou d’événements vécus lors de la guerre. Ils étaient toujours accompagnés de mouvements corporels et, dans certains cas,
d’agressions physiques sur leur femme au cours de la nuit. Il a été montré que ces cauchemars ne survenaient jamais durant le sommeil lent profond.
D’autres situations ont été décrites comme risquant potentiellement de s’accompagner de comportements violents associés au sommeil. Certaines crises d’épilepsie
sont associées à un comportement moteur complexe. Des comportements moteurs avec contenu onirique en sommeil paradoxal existent chez le sujet âgé, mais ils surviennent dans un contexte
particulier de pathologie neurologique associée.
Le somnambulisme et les terreurs nocturnes ne nécessitent pas de traitement, sauf lorsque les accès sont répétés et accompagnés de beaucoup d’angoisse ou d’un
danger pour la personne elle-même ou pour son entourage. Différents types de médicaments peuvent être envisagés : des sédatifs, mais aussi des antidépresseurs ou, parfois, des antiépileptiques
(même si le trouble n’a rien à voir avec de l’épilepsie).
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Mercredi 30 avril 2008
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Les franchises médicales, instaurées par le PLFSS 2008, sont entrées en vigueur le 1er janvier, le décret,
en date du 26 décembre, ayant été publié dans le « Journal officiel » du 30. Validées par le Conseil constitutionnel le 13 décembre, elles doivent permettre d’économiser 850 millions d’euros, qui
seront utilisés, pour la lutte contre le cancer et la maladie d’Alzheimer et l’amélioration des soins palliatifs. Seuls en sont exemptés les bénéficiaires de la couverture maladie universelle
complémentaire, les enfants et les femmes enceintes.
En pratique, 50 centimes d¹euros seront déduits des remboursements pour chaque boîte de médicament et pour
chaque acte paramédical (infirmier, kiné, orthoptiste, orthophoniste, pédicure) et 2 euros par transport sanitaire (taxi, VSL ou ambulance), sauf cas d’urgence. Le montant des franchises est
plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des produits et prestations concernés. Un plafond journalier a également été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires : on
ne pourra pas déduire plus de 2 euros par jour sur les actes paramédicaux et 4 euros par jour pour les transports sanitaires. Lorsqu’un patient est en tiers-payant, le montant de la franchise
sera déduit d’un prochain remboursement, sur une consultation par exemple.
Tous les médicaments sont concernés mais lorsque le montant du remboursement de la boîte est inférieur à 50
centimes, la franchise ne pourra être supérieure à ce montant. Pour un médicament homéopathique qui coûte 1 euro et est remboursé à 35 %, la franchise sera ainsi de 35 centimes, selon un exemple
cité par Roselyne Bachelot, qui a indiqué au passage qu’elle souhaitait que l’homéopathie reste remboursée.
En revanche, les franchises ne s’appliquent pas aux programmes de prévention organisée, comme les vaccinations
grippe des plus de 65 ans et ROR des 1-13 ans ou le dépistage organisé du cancer du sein pour les 50-74 ans.
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Mercredi 30 avril 2008
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La polygraphie ventilatoire est un examen qui permet d’enregistrer tous les paramètres de votre respiration au
cours du sommeil. Elle est utile pour diagnostiquer un syndrome d’apnées du sommeil.
Cet examen est réalisé le plus souvent en ambulatoire, c’est-à-dire à domicile.
En pratique, vous venez au cabinet du médecin ou dans le service hospitalier pour la mise en place des
capteurs.
Les capteurs sont différents selon les appareils. Ils comportent habituellement 2 ceintures, l’une thoracique,
l’autre abdominale qui enregistrent les mouvements respiratoires. Un capteur collé à la base du cou enregistre les sons de la respiration et du ronflement. Un doigtier posé sur l’index permet
d’analyser l’oxygénation du sang. Enfin un capteur avec 2 petits embouts narinaires permet de capter le flux de l’air qui passe au niveau des narines.
Vous dormez chez vous, dans votre lit, au plus près des conditions normales de votre sommeil.
Le lendemain matin vous débranchez les capteurs et rapportez l’enregistreur au cabinet ou dans le
service.
Intérêt : cet examen est facile à réaliser, dans des délais rapides, il donne un diagnostic précis si le
sommeil est continu.
Limites : si le sommeil est très fractionné on peut sous-estimer l’index d’apnées.
Un exemple de résultat de polygraphie ventilatoire où l’on voit les apnées (5 apnées sur la période de 5 minutes)
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Mercredi 30 avril 2008
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Qu'est-ce qu'une actimétrie?
C’est un examen du rythme veille-sommeil qui est réalisé grâce à un actimètre.
L’actimètre est un petit appareil de la taille d’une montre qui se porte le plus souvent au poignet non dominant.
A l’intérieur une cellule piézo-électrique permet de détecter les accélérations des mouvements. Les impulsions engendrées par une accélération au dessus d’un certain seuil (en général 0,1 g) sont
stockées dans un microprocesseur. Elles sont comptabilisées par unité de temps, habituellement de 10 s à 1 minute.
L’enregistreur est relié à un ordinateur par une interface pour lancer le paramétrage et l’initialisation de
l’enregistrement, ou pour récupérer les données.
La durée possible de l’enregistrement dépend de la capacité de mémoire de l’appareil et de la durée de
l’échantillonnage. Elle s’échelonne de quelques jours à plusieurs mois.
On peut ainsi visualiser l’alternance de l’activité des jours et des nuits et donc avoir une bonne représentation
du rythme veille-sommeil et de la qualité de la nuit.
Certains actimètres permettent de mesurer l’intensité lumineuse ou la température corporelle.
Cet examen se fait en ambulatoire, le plus souvent sur une durée de 8 jours, et vient en complément de la
consultation et de l’agenda du sommeil pour apporter des informations sur la qualité de votre sommeil et de son organisation sur 24 heures.
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Mercredi 30 avril 2008
3
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22:13
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Michel Cymes anime une émission sur le sommeil sur Europe 1 le 5 avril:
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Samedi 5 avril 2008
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